事前参加登録フォーム

事前参加登録ご希望の方は下記フォームにて必要事項に入力をお願いします。
情報を登録いただきますと、登録いただきましたメールアドレス宛に、確認用のメールを送信致します。
お送り致しますメールには、決済に関する重要な情報の記載がございます。よくご確認いただいた上で、決済手続きを完了いただきますようお願い致します。

注意事項
  • *」印がついている項目は入力必須項目です。
  • フォームに入力いただく際は環境(機種)依存文字「㈱」「﨑」「髙」等をご使用いただくと、正しく登録が行えない場合がございます。代替の漢字「﨑の場合は 崎」「髙の場合は 高」に置き換えた上で入力くださいますよう、ご協力をお願い致します。
  • メールは「@17jsoc.com」の付くアドレスから送信させていただきます。予め迷惑メール設定等で「@17jsoc.com」のつくアドレスから受信できるよう設定ください。
  • メールの受信が確認できない場合、「迷惑メール」フォルダ等の確認をお願いします。
  • キャリアメール「@docomo.ne.jp」「@ezweb.ne.jp」「@softbank.ne.jp」などをお使いの場合、受信できない可能性があります。利用をお控えください。
  • 登録に際しての個人情報は、当該業務以外の用途には一切使用いたしません。

1.基本情報

*英数字の入力は半角でお願い致します。
*氏名、ふりがなは「姓名」スペースを空けずに入力ください。

*氏名
*ふりがな
*所属
*会員番号
非会員の場合は、会員番号欄に「99」とお入れください。
お渡しする参加証 印字について
空白の場合、氏名、所属についてそのまま印字致します。
参加証印字用
氏名
参加証印字用
所属
*住所
*郵便番号
-
*都道府県
*市区町村番地
建物名
*電話番号
- -
内線番号
*登録メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
迷惑メールブロック等の機能を設定されている方は、予め「@17jsoc.com」のアドレスから送信されたメールを受信できるよう設定をお願いします。

2.参加分類

事前申し込み 当日参加
会員 非会員 会員 非会員
医師・歯科医師 10,000 15,000 11,000 16,000
メディカルスタッフ 6,000 11,000 7,000 12,000
学生(大学院生除く) 1,000 2,000 2,000 3,000
*以下の項目より選択ください。


第17回日本口腔ケア学会総会・学術大会
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